Quản lý bệnh gút trong chăm sóc ban đầu: Kiểm soát bệnh gút bằng điều trị hạ urate lâu dài

Điểm chính:

Allopurinol là thuốc - Kiểm soát bệnh gút bằng điều trị hạ urate lâu dài hàng đầu được khuyên dùng; chức năng thận được sử dụng để xác định liều khởi đầu

Liều dùng của thuốc hạ urate cần được chuẩn độ để bệnh nhân đạt được mức urate huyết thanh dưới 0,36 mmol / L; mục tiêu dưới 0,30 mmol / L được khuyến nghị cho những người có đặc điểm của bệnh nặng, ví dụ như tophi

Probenecid, benzbromarone và febux điều trị có sẵn cho những bệnh nhân tìm thấy allopurinol không hiệu quả hoặc không dung nạp

Bệnh nhân mắc bệnh gút đòi hỏi phải kiểm soát liên tục nguy cơ tim mạch và theo dõi các bệnh đồng mắc liên quan, ví dụ như bệnh thận mãn tính và bệnh tiểu đường

Allopurinol là một chất ức chế xanthine oxyase làm giảm sản xuất urate bằng cách ức chế chuyển hóa purin; nó là thuốc hạ urate hàng đầu cho bệnh nhân gút.

Liều khởi đầu của allopurinol được xác định bởi chức năng thận của bệnh nhân

Allopurinol được bắt đầu với liều thấp và từ từ chuẩn độ lên trên, để giảm thiểu sự xuất hiện của các tác dụng phụ, cho đến khi bệnh nhân đạt đến mức urate huyết thanh mục tiêu. Allopurinol có thể được sử dụng an toàn ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, với liều khởi đầu thấp hơn và chuẩn độ chậm hơn (Bảng 1). Việc giảm liều không được yêu cầu thường xuyên ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận đã được thiết lập trên allopurinol.

Bảng : Liều khởi đầu được đề xuất và chuẩn độ liều cho allopurinol được xác định bởi chức năng thận.  

* Một số bác sĩ kê đơn thích chuẩn độ nhanh hơn, ví dụ cứ sau hai tuần, mặc dù điều này cần phải được cân bằng trước nguy cơ tăng tác dụng phụ

Nhiều người bị rối loạn chức năng thận sẽ không thể dung nạp được liều tối đa của allopurinol; xem xét giới thiệu hoặc thảo luận với bác sĩ thấp khớp nếu mục tiêu urate huyết thanh không thể đạt được và tăng liều không được dung nạp, ví dụ như trên 300 mg allopurinol.

Khi allopurinol đã được bắt đầu, cần phải theo dõi thường xuyên bằng xét nghiệm urate huyết thanh trong khi liều allopurinol được chuẩn độ trở lên, cho đến khi đạt được mục tiêu urate huyết thanh. Ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng thận, 30 - 50% sẽ cần một liều allopurinol vượt quá 300 mg mỗi ngày để đạt được mục tiêu urate huyết thanh. Điều trị với tối đa 600 - 800 mg mỗi ngày của allopurinol có thể được mong đợi sẽ đạt được mục tiêu urate huyết thanh ở 75% 80% bệnh nhân mắc bệnh gút.

Các loại thuốc hạ urate khác có sẵn cho những bệnh nhân không thể dung nạp allopurinol hoặc đạt được mục tiêu urate huyết thanh chỉ với allopurinol. Tuy nhiên, một số bệnh nhân tiếp tục có nồng độ urat huyết thanh cao hơn mục tiêu một chút mặc dù liều allopurinol dung nạp tối đa của họ có thể chọn duy trì bằng allopurinol, thay vì dùng thuốc bổ sung, nếu kiểm soát được cơn gút bùng phát.

Allopurinol thường được dung nạp tốt, mặc dù một số bệnh nhân sẽ gặp các triệu chứng tiêu hóa. Phát ban thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân gây ra bởi allopurinol, còn được gọi là hội chứng quá mẫn allopurinol, là một tình trạng hiếm gặp, nhưng có khả năng gây tử vong, đặc trưng bởi ban đỏ, sốt xuất huyết, sốt phát ban, sốt bạch cầu suy thận. Triệu chứng toàn thân được ước tính xảy ra ở 0,1% bệnh nhân dùng allopurinol, thường xuyên nhất trong bốn đến sáu tuần đầu điều trị. Nguy cơ của triệu chứng toàn thân có thể giảm đáng kể bằng cách bắt đầu dùng allopurinol với liều thấp và từ từ chuẩn độ lên sau khi dung nạp được thiết lập.

Bệnh nhân nên ngừng dùng allopurinol và tìm tư vấn y tế nếu họ bị phát ban hoặc ngứa; một loại thuốc hạ urate thay thế có thể được thử nghiệm.

Mục tiêu của điều trị hạ urate là làm giảm nồng độ urat huyết thanh dưới điểm bão hòa để hòa tan các tinh thể urate, từ đó ngăn ngừa các đợt bùng phát bệnh gút trong tương lai. Mức urate càng thấp, các tinh thể hòa tan càng nhanh.

Nồng độ urat huyết thanh được đề nghị là:

• <0,36 mmol / L đối với hầu hết bệnh nhân

• <0,30 mmol / L đối với bệnh nhân mắc bệnh gút nặng, ví dụ những người mắc bệnh tophi, viêm khớp do gút mãn tính hoặc thường xuyên bị cơn gút bùng phát

Sau vài năm điều trị không có triệu chứng và giải quyết vấn đề tophi, bệnh nhân được điều trị <0,30 mmol / L có thể được chuyển sang mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn <0,36 mmol / L

Kiểm tra nồng độ urat huyết thanh được khuyến nghị trước khi điều chỉnh liều, ví dụ ban đầu cứ sau bốn tuần, trong khi điều trị hạ urate đang được chuẩn độ và sau đó cứ sau 6 đến 12 tháng để theo dõi. Trong khi bùng phát, không nên kiểm tra nồng độ urat huyết thanh cho mục đích theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân vì nồng độ urat huyết thanh của họ có thể thấp hơn bình thường. 

Trong những tháng đầu điều trị hạ urate, sự giảm nhanh chóng của urate huyết thanh được cho là phá vỡ các tinh thể urate monosodium được hình thành trước khiến chúng có nhiều khả năng gây ra phản ứng viêm cục bộ có thể dẫn đến bùng phát bệnh gút cấp tính. Do đó, dự phòng được khuyến cáo trong sáu tháng đầu điều trị hạ urate. Chuẩn độ liều dần dần cũng làm giảm nguy cơ pháo sáng, so với việc bắt đầu điều trị giảm liều urate đầy đủ.

Nguy cơ gia tăng của pháo sáng trong khi bắt đầu điều trị hạ urate nên được thảo luận với bệnh nhân và lời khuyên đưa ra để tiếp tục điều trị hạ urate nếu xảy ra bùng phát. Các lựa chọn điều trị cho điều trị dự phòng bùng phát bao gồm:

• Naproxen 250 mg, hai lần mỗi ngày trong tối đa sáu tháng; xem xét sử dụng đồng thời một chất ức chế bơm proton nếu có chỉ định lâm sàng

• Colchicine (chỉ định không được chấp thuận), 500 microgam, hai lần mỗi ngày trong tối đa sáu tháng; giảm liều xuống 500 microgam, mỗi ngày một lần hoặc vào những ngày thay thế, nếu không dung nạp được, ví dụ tiêu chảy phát triển, bệnh thận mãn tính hoặc sử dụng đồng thời các thuốc ức chế CYP3A4 / p-glycoprotein (ví dụ erythromycin, verapamil)

• Nếu chống chỉ định với NSAID hoặc colchicine: Prednison 5 mg, mỗi ngày một lần, trong tối đa sáu tháng, giảm dần khi rút tiền

Mẹo thực hành tốt nhất : Nếu bệnh nhân đang điều trị bùng phát bệnh gút bằng NSAID hoặc colchicine, hãy tiếp tục dùng thuốc tương tự với liều thấp hơn để điều trị dự phòng sau khi bùng phát.

Probenecid có thể được thêm vào allopurinol nếu mặc dù dùng một liều allopurinol tương đối cao, ví dụ 600 mg mỗi ngày, bệnh nhân không thể đạt được mục tiêu urate huyết thanh; Probenecid cũng có thể được chỉ định là đơn trị liệu cho bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với allopurinol.

Liều dùng probenecid được chuẩn độ theo nồng độ urat huyết thanh của bệnh nhân:

• Ban đầu, 250 mg, hai lần mỗi ngày, trong một tuần, sau đó 500 mg, hai lần mỗi ngày, với liều tăng thêm 500 mg mỗi bốn tuần, với tổng số 1 g, hai lần mỗi ngày, nếu cần

Probenecid chống chỉ định ở bệnh nhân bị sỏi thận. Bệnh nhân nên được uống nhiều nước, ít nhất hai lít mỗi ngày, để ngăn ngừa sự hình thành sỏi axit uric và uống thuốc cùng, hoặc ngay sau bữa ăn. Các tác dụng phụ phổ biến nhất liên quan đến probenecid là buồn nôn và nôn.

Nếu điều trị bằng allopurinol không hiệu quả hoặc không thể dung nạp được, febux điều hòa là thuốc ức chế xanthine oxyase bậc hai. Febuxostat được áp dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh gút:

• Có nồng độ urat huyết thanh> 0,36 mmol / L sau khi được điều trị bằng allopurinol với liều ít nhất 600 mg mỗi ngày cùng với probenecid với liều tối đa 2 g mỗi ngày hoặc với liều dung nạp tối đa

• Có tác dụng phụ không thể chịu đựng được liên quan đến điều trị allopurinol cần phải ngừng điều trị và đã dùng thử probenecid với liều tới 2 g mỗi ngày hoặc với liều dung nạp tối đa

• Đã điều trị bằng allopurinol được tối ưu hóa, tuy nhiên, suy thận có nghĩa là không thể bổ sung thêm probenecid hoặc có khả năng là không hiệu quả 

Liều khuyến cáo của febux điều trị cho bệnh nhân gút là:

• 80 mg, một lần mỗi ngày, tăng lên 120 mg, một lần mỗi ngày, sau hai đến bốn tuần nếu urate huyết thanh> 0,36 mmol / L *

* Liều tối đa hàng ngày của febuxostat cho bệnh nhân suy gan nhẹ là 80 mg

Một xét nghiệm chức năng gan được khuyến nghị trước khi bắt đầu điều trị febux điều trị để cung cấp cơ sở vì các xét nghiệm chức năng gan bất thường đã được quan sát thấy ở khoảng 5% bệnh nhân dùng febux điều hòa; xét nghiệm chức năng gan được khuyến cáo định kỳ sau đó trên cơ sở đánh giá lâm sàng. Nên tránh dùng Febux điều hòa ở bệnh nhân suy gan trung bình hoặc nặng vì thông tin về liều dùng không có sẵn. Cần thận trọng khi xem xét quy định febuxostat cho bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim sung huyết

Các tác dụng phụ của febux điều hòa 

Tác dụng phụ thường gặp nhất với febux điều hòa là tiêu chảy, buồn nôn, men gan cao, phù, đau đầu và phát ban. Hiếm khi, nhiễm độc gan hoặc phản ứng quá mẫn nghiêm trọng có thể xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc febux điều hòa. Phản ứng quá mẫn thường xảy ra trong những tuần đầu điều trị, bao gồm hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì độc hại, nổi mề đay và sốc phản vệ.

Có nguy cơ bùng phát ở bệnh nhân dùng febux điều hòa, so với allopurinol, do đó điều trị dự phòng bùng phát đặc biệt quan trọng trong những tháng đầu điều trị.

Bệnh nhân bị bệnh gút cần được theo dõi để:

• Đảm bảo nồng độ urat huyết thanh đạt và duy trì dưới điểm bão hòa

• Khuyến khích tuân thủ điều trị liên tục

• Quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch

• Điều trị bất kỳ bệnh đồng mắc nào có thể xuất hiện

Tập thể dục thường xuyên và giảm cân, khi thích hợp, nên thực hiện tất cả các chiến lược để ngăn ngừa sự phát triển của bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch.

Bệnh nhân mắc bệnh gút được kiểm soát tốt bằng thuốc hạ urate nên có ít nhất các đánh giá hàng năm về:

• Nước tiểu huyết thanh

• Chức năng thận

• HbA 1c

• Huyết áp

Đối với bệnh nhân bị bệnh gút và tăng huyết áp, thuốc chẹn kênh losartan hoặc canxi là loại thuốc hạ huyết áp được lựa chọn vì chúng có đặc tính tiết niệu nhẹ (bài tiết urate). Bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu cho tăng huyết áp, vì những lý do khác ngoài suy tim, nên được chuyển sang dùng thuốc hạ huyết áp thay thế, nếu có thể. Aspirin được biết là làm giảm bài tiết axit uric, tuy nhiên, những bệnh nhân đang dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát nên tiếp tục làm như vậy.

Sỏi thận có khả năng gây ra vấn đề cho một trong bảy bệnh nhân mắc bệnh gút và bệnh nhân đang dùng thuốc trị niệu, ví dụ như probenecid, có nguy cơ cao hơn. Tăng lượng nước tiêu thụ sẽ làm giảm nguy cơ hình thành sỏi axit uric cho tất cả bệnh nhân bị bệnh gút. Điều trị bằng chất ức chế xanthine oxyase, ví dụ allopurinol và giảm purin trong chế độ ăn uống cũng sẽ làm giảm khả năng hình thành sỏi axit uric.