Chẩn đoán bệnh gút, kiểm soát cơn bùng phát và nói về điều trị lâu dài. Bàn luận cùng chuyên gia

Bạn thân mến!

Trong chăm sóc ban đầu, bệnh gút thường được chẩn đoán lâm sàng với bằng chứng hỗ trợ được cung cấp bởi nồng độ urate huyết thanh tăng cao;

Cần thận trọng khi giải thích nồng độ urat huyết thanh trong đợt bùng phát bệnh gút vì có tới 40% bệnh nhân được báo cáo có nồng độ urat huyết thanh trong phạm vi bình thường; thử nghiệm lặp lại cho mục đích chẩn đoán có thể được yêu cầu khi cơn bùng phát đã lắng xuống. Mặc dù tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh gút là sự hiện diện của các tinh thể urate đơn sắc dưới kính hiển vi phân cực, nhưng không cần thiết phải hút 1 khớp trừ khi có sự nghi ngờ cao về nguyên nhân khác, ví dụ viêm khớp nhiễm trùng.

Chẩn đoán bệnh gút – Những số liệu hay chỉ tiêu cụ thể

Bảng 1 cung cấp một ví dụ về hệ thống tính điểm trong chẩn đoán lâm sàng bệnh gút. Điểm từ tám trở lên có liên quan đến khả năng mắc bệnh gút cao hơn 80%. Một số điểm từ bốn quy tắc trở xuống trong bệnh gút ở gần 100% bệnh nhân và cần xem xét chẩn đoán thay thế. 

Bảng 1: Điểm lâm sàng trong chẩn đoán bệnh gút, được điều chỉnh từ năm (2010)

* Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc bệnh mạch máu ngoại biên

Mẹo thực hành tốt nhất: Yêu cầu xét nghiệm chức năng thận cùng lúc với urate huyết thanh để cho phép bắt đầu điều trị hạ urate nhanh chóng, nên xác nhận chẩn đoán bệnh gút

Một số chẩn đoán phân biệt bạn cần lưu ý:

Viêm khớp nhiễm khuẩn nên được xem xét ở những bệnh nhân bị đau khớp đơn nhân, với ban đỏ, ấm và bất động khớp; triệu chứng toàn thân cũng có thể có mặt. Thông thường, bệnh nhân sẽ có một tình trạng tiềm ẩn ảnh hưởng đến khớp, ví dụ viêm xương khớp và điều trị đồng thời với thuốc ức chế miễn dịch làm tăng khả năng nhiễm trùng. Đầu gối thường bị ảnh hưởng nhất bởi viêm khớp nhiễm trùng, tiếp theo là hông, vai, mắt cá chân và cổ tay. Bệnh nhân bị viêm khớp nhiễm trùng thường sẽ có số lượng tế bào bạch cầu trong huyết thanh tăng cao và nồng độ protein phản ứng C cũng có thể được nâng lên.

Viêm khớp tinh thể canxi pyrophosphate cấp tính, còn được gọi là bệnh lắng đọng canxi pyrophosphate (CPPD), và trước đây gọi là bệnh giả gút (pseudogout) - là một bệnh viêm khớp do sự tích tụ của các tinh thể canxi pyrophosphate.

Tổn thương khớp trước đây là một yếu tố nguy cơ mạnh đối với viêm khớp tinh thể canxi pyrophosphate và tình trạng này trở nên dễ xảy ra hơn nếu xuất hiện triệu chứng đầu tiên xảy ra sau này vì nó hiếm gặp ở bệnh nhân dưới 60 tuổi. Bệnh nhân bị viêm khớp tinh thể canxi pyrophosphate thường có các triệu chứng toàn thân, bao gồm sốt và ớn lạnh, và các dấu hiệu viêm tăng cao, có thể gây khó khăn để phân biệt với nhiễm trùng.

Trong trường hợp không chắc chắn về mặt lâm sàng, viêm khớp tinh thể canxi pyrophosphate có thể được phân biệt với bệnh gút và viêm khớp nhiễm trùng bằng cách yêu cầu phân tích trong phòng thí nghiệm về dịch khớp. Chụp X quang cũng có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán viêm khớp tinh thể canxi pyrophosphate cấp tính ở các khớp không thể hút được. Không giống như bệnh gút, thuốc hạ canxi pyrophosphate không tồn tại và điều trị tập trung vào giảm triệu chứng.

Thuốc trị bệnh gút được xác định theo đặc điểm của bệnh nhân 

Bệnh nhân bị bệnh gút thường xuất hiện ban đầu do bùng phát, đây sẽ là ưu tiên điều trị. Bệnh nhân nên nghỉ ngơi và nâng cao khớp bị ảnh hưởng trong đợt bùng phát bệnh gút và một số có thể thấy việc sử dụng túi nước đá có lợi.

Một NSAID, corticosteroid hoặc colchicine có thể được kê toa để điều trị bệnh gút

Các lựa chọn để điều trị bệnh gút là:

• Naproxen 750 mg ban đầu, 500 mg tám giờ sau đó, sau đó 250 mg cứ sau 8 giờ cho đến khi cơn đau bùng phát

• Thuốc uống tiên dược 20 - 40 mg, mỗi ngày một lần, trong năm ngày; Giảm liều trong mười ngày có thể làm giảm khả năng bùng phát trở lại, nhưng không phải lúc nào cũng giảm dần

• Colchicine 1 mg ngay lập tức, sau đó là 500 microgam sau một giờ vào ngày đầu tiên, và sau đó dùng hai lần mỗi ngày với liều 500 microgam *

• Triamcinolone acetonide tiêm nội khớp, 2,5 - 40 mg, được xác định bởi kích thước của khớp bị ảnh hưởng

* Đây là một liều thay thế cho chế độ truyền thống, hiện đang được nhiều chuyên gia khuyên dùng. Ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) <50 mL / phút / 1,73m, liều ban đầu không được vượt quá 1 mg trong 24 giờ đầu tiên, với tổng tối đa 3 mg trong bốn ngày

Không đủ bằng chứng để so sánh trực tiếp hiệu quả của các loại thuốc trong điều trị bệnh gút. do đó lựa chọn Y được dựa trên sở thích của bệnh nhân, chức năng thận, sự hiện diện của bệnh kèm theo, ví dụ như prednisone có thể được ưa thích hơn một NSAID hay colchicine ở một bệnh nhân có chức năng thận giảm, và việc sử dụng đồng thời các loại thuốc có thể tương tác với colchicin

Nếu một bệnh nhân đang bị bệnh gút nghiêm trọng, ví dụ như liên quan đến nhiều khớp, có thể phù hợp để kê đơn điều trị kết hợp, ví dụ NSAID với colchicine hoặc corticosteroid với colchicine.

Cung cấp một viên thuốc trong túi bỏ túi để quản lý cơn đau bùng phát trong tương lai

Bệnh nhân mắc bệnh gút yêu cầu sẵn sàng tiếp cận với các loại thuốc để quản lý pháo sáng cho đến khi họ đạt được sự kiểm soát triệu chứng lâu dài với việc điều trị hạ urate. Nó thường là cần thiết để kê toa thêm một lượng thuốc cho mục đích này; nhấn mạnh với bệnh nhân rằng họ nên ngừng dùng thuốc khi cơn đau đã ổn định, không giống như điều trị hạ urate nên được thực hiện mỗi ngày. Thuốc nên được lưu trữ ở một vị trí an toàn và an toàn tại nơi làm việc và ở nhà. Cần đặc biệt chú ý với colchicine vì quá liều tương đối nhỏ có thể gây tử vong. Bệnh nhân nên dùng thuốc kịp thời cho các đợt bùng phát cấp tính và những người dùng colchicine nên làm như vậy trong vòng 12 giờ kể từ khi bắt đầu bùng phát.

Chăm sóc đặc biệt là cần thiết với colchicine

Colchicine có một chỉ số điều trị hẹp có nghĩa là phạm vi giữa tác dụng điều trị và độc hại là nhỏ, và có thể chồng chéo lên nhau. Các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến colchicine bao gồm liệt ruột, bệnh cơ, nhiễm độc cơ tim và chứng loạn dưỡng máu. Colchicine là chống chỉ định ở những bệnh nhân có tình trạng tiêu hóa hoặc tim mạch đáng kể hoặc chứng loạn dưỡng máu trước đó.

Các tác dụng phụ của colchicine cũng có thể bị làm trầm trọng hơn do tương tác thuốc. Thận trọng khi kê đơn colchicine cho bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế enzyme CYP 3A4 và / hoặc p-glycoprotein, ví dụ erythromycin, clarithromycin và verapamil. Cũng đã có báo cáo về bệnh cơ và tiêu cơ vân ở bệnh nhân dùng colchicine với statin. Colchicine rất độc khi dùng quá liều và không có tác nhân đảo ngược; tử vong đã xảy ra khi dùng quá liều vô tình thấp tới đỉnh 7mg.

Kê toa liều colchicine hiệu quả thấp nhất cho bệnh nhân, và cung cấp hướng dẫn rõ ràng về cách thức và thời điểm dùng thuốc. Bệnh nhân nên được khuyên ngừng dùng colchicine và tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu họ bị buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc đau bụng.

Nói về điều trị hạ urate trước khi bệnh nhân rời khỏi 

Điều trị hạ urate nên được thảo luận với tất cả các bệnh nhân bị bệnh gút sau khi chẩn đoán đã được thiết lập. Điều này bao gồm những bệnh nhân hiện đang bị bệnh gút, vì họ cần được cung cấp cơ hội để điều trị bệnh gút ngay lập tức và một số người không thể quay lại để được tư vấn theo dõi sau khi cơn đau bùng phát. Các cuộc thảo luận cũng nên đề cập đến tầm quan trọng của việc chuẩn độ liều điều trị hạ urate theo thời gian để nó có hiệu quả.

Nhằm mục đích bắt đầu điều trị hạ urate sớm

Bệnh nhân bị tăng axit uric máu và các đặc điểm sau đây nên bắt đầu điều trị hạ urate:

• Hai hoặc nhiều pháo sáng mỗi năm

• Tophi hoặc xói mòn trên X-quang

• Suy thận

• Sỏi thận

Nếu bệnh nhân xuất hiện lần đầu tiên với cơn gút, hãy hỏi về bất kỳ đợt nào trước đó mà họ có thể đã tự điều trị có khả năng bị bệnh gút; tần suất và mức độ nghiêm trọng của bệnh gút thường có thể được đánh giá thấp và do đó không được điều trị. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được công bố gần đây đã chứng minh rằng điều trị hạ urate ở những bệnh nhân bị bệnh gút sớm (với một hoặc hai đợt bùng phát trước đó) đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh gút và cải thiện viêm màng hoạt dịch do MRI. Bệnh nhân được bắt đầu điều trị hạ urate ít có khả năng yêu cầu điều trị cho bệnh gút và do đó ít gặp phải các tác dụng phụ do tiếp xúc nhiều lần với NSAID.

Thực hành thay đổi điểm: điều trị hạ urate có thể được bắt đầu trong khi bùng phát 

Theo truyền thống, bắt đầu điều trị hạ urate đã bị trì hoãn cho đến khi cơn đau bùng phát đã được giải quyết. Lý do là sự phân tán các tinh thể urate trong giai đoạn bắt đầu điều trị có thể làm cho cơn đau của bệnh nhân tồi tệ hơn. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng ủng hộ sự chậm trễ này và hai thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đã không tìm thấy sự gia tăng đau đớn, pháo sáng hoặc dấu hiệu viêm khi allopurinol được bắt đầu trong một đợt bùng phát, so với chờ đợi mười ngày.

Mẹo thực hành tốt nhất: Nếu allopurinol được bắt đầu khi bùng phát, hãy bắt đầu với liều thấp và đảm bảo rằng bệnh nhân hiểu rằng họ cần tiếp tục dùng allopurinol sau khi hết bùng phát, ngay cả khi các loại thuốc khác để điều trị bùng phát. Trong một số trường hợp, các loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh gút sẽ được tiếp tục với liều thấp hơn để điều trị dự phòng.

"Tuân thủ là chìa khóa để quản lý lâu dài"

Giải thích cho bệnh nhân rằng việc tuân thủ các loại thuốc hạ urate cần phải kéo dài suốt đời để ngăn ngừa bệnh gút bùng phát trở lại. Nếu việc bắt đầu điều trị hạ urate đã bị trì hoãn cho đến khi cơn bùng phát được giải quyết, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân biết rằng họ nên tiếp tục điều trị hạ urate trong bất kỳ đợt bùng phát nào trong tương lai. Nếu ngừng điều trị hạ urate, ngay cả sau nhiều năm không có triệu chứng, hầu hết bệnh nhân sẽ trải qua sự quay trở lại của cơn bùng phát trong vòng bốn năm.

Bộ đôi thảo dược POCAGOUT không tuân thủ theo liệu pháp điều trị thông thường và nó có khả năng giúp bạn kiểm soát tốt tình trạng bệnh gút của bạn. Tìm hiểu chi tiết “TẠI ĐÂY”